ความครอบคลุมของ Medicare Part D: ยาของฉันครอบคลุมหรือไม่?

Medicare Part D เป็นโปรแกรมยาตามใบสั่งแพทย์ที่เสนอโดยแผนประกันเอกชน แผน Medicare Advantage (ส่วน C) ยังครอบคลุมการใช้ยา

จากข้อมูลของ Kaiser Family Foundation 70 เปอร์เซ็นต์หรือประมาณ 45 ล้านคนผู้รับ Medicare ที่มีสิทธิ์ได้รับการลงทะเบียนในแผนส่วน D ผู้ที่ลงทะเบียนในแผนส่วน D ส่วนใหญ่ร้อยละ 58 เลือกแผนแบบสแตนด์อโลน

ในปี 2020 มีแผนเพียง 5 แผนเท่านั้นที่ให้ความคุ้มครอง 88 เปอร์เซ็นต์ของผู้ลงทะเบียน Part D แผนส่วนตัวทุกแผนที่เสนอส่วน D ต้องได้รับการอนุมัติจาก Medicare

อ่านต่อเพื่อดูว่า Medicare Part D คืออะไรครอบคลุมอะไรบ้างและจะรู้ได้อย่างไรว่าคุณจะจ่ายอะไรในปี 2564

Medicare Part D คืออะไร?

Medicare มีหลายส่วนแต่ละส่วนให้ประโยชน์ที่แตกต่างกันเพื่อช่วยจ่ายค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการดูแลสุขภาพรวมถึงยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ แม้ว่า Medicare ส่วน A และ B ทั้งสองจะมีความครอบคลุมของยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ แต่ก็ไม่ครอบคลุมยาที่คุณทานที่บ้าน

ส่วน D ให้ความคุ้มครองยาตามใบสั่งแพทย์ที่ครอบคลุมที่สุดสำหรับความต้องการของผู้ป่วยนอก ส่วน D ครอบคลุมยาที่คุณได้รับจากร้านขายยาในพื้นที่การสั่งซื้อทางไปรษณีย์หรือร้านขายยาอื่น ๆ

คุณต้องลงทะเบียนใน Medicare Part A หรือ Part B เพื่อเข้าร่วมแผน Part D และแผน Part D แต่ละแผนมีระดับความคุ้มครองที่แตกต่างกัน

แผนที่คุณเลือกจะกำหนดจำนวนเงินที่คุณจ่าย ค่าธรรมเนียมต่างๆเช่น copays, coin ประกันภัยและค่าลดหย่อนจะขึ้นอยู่กับสิ่งต่างๆเช่นสถานที่ที่คุณอาศัยอยู่รายได้ของคุณและค่ายาที่คุณทาน

Medicare Part D ครอบคลุมยาอะไรบ้าง?

ความครอบคลุมของยาแตกต่างกันไปในแต่ละแผน แผนทั้งหมดมีรายการยาที่เรียกว่าตำรับยา

นี่คือการจัดกลุ่มยาทั้งหมดที่แผนครอบคลุม เมื่อเลือกแผนอย่าลืมระบุรายการยาที่คุณใช้หรือทบทวนสูตรเพื่อให้แน่ใจว่ามียาของคุณอยู่

เมดิแคร์ยังกำหนดให้แผนทั้งหมดครอบคลุมยาบางประเภทและครอบคลุมยาอย่างน้อยสองชนิดจากหมวดยาที่กำหนดมากที่สุด

แผน Part D ทั้งหมดต้องครอบคลุมกลุ่มยาต่อไปนี้:

• ยาเอชไอวี
• ยาซึมเศร้า
• ยารักษามะเร็ง
• ยากดภูมิคุ้มกัน
• ยากันชัก
• ยารักษาโรคจิต

Medicare ไม่ครอบคลุมยาบางชนิดเช่น:

• ยาลดน้ำหนักหรือเพิ่มน้ำหนัก
• การรักษาผมร่วง
• ยารักษาภาวะเจริญพันธุ์
• ยาที่ไม่ต้องสั่งโดยแพทย์
• ผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร

ค่ายาของเมดิแคร์เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมายายอดนิยมบางชนิดมีราคาสูงกว่าอัตราเงินเฟ้อ

ตัวอย่างเช่น apixaban (Eliquis) ซึ่งเป็นทินเนอร์เลือดที่ใช้โดยผู้รับผลประโยชน์ Medicare กว่า 1 ล้านคนมีราคาเพิ่มขึ้นมากกว่า 9 เปอร์เซ็นต์ระหว่างปี 2559 ถึง 2560

สิ่งนี้มีความสำคัญเนื่องจากการประกันเหรียญของคุณเป็นเปอร์เซ็นต์ของราคาปลีกของยาที่คุณซื้อดังนั้นหากคุณใช้ยาบางชนิดค่าใช้จ่ายของคุณอาจสูงขึ้นทุกปีเนื่องจากราคายาเพิ่มขึ้น

นอกจากนี้หากคุณอาศัยอยู่ในสถานที่ต่างๆในระหว่างปีสิ่งสำคัญคือต้องเลือกแผนที่ช่วยให้คุณสามารถเติมยาที่ร้านขายยาใดก็ได้ แผนบางอย่างอาจ จำกัด ให้คุณอยู่ในร้านขายยาเพียงแห่งเดียว

Medicare มีเครื่องมือที่จะช่วยคุณเลือกแผน Part D ตามรหัสไปรษณีย์และยาที่คุณทาน เครื่องมือนี้ช่วยให้คุณเปรียบเทียบความครอบคลุมและค่าใช้จ่ายของแผนต่างๆในพื้นที่ของคุณ คุณจะถูกถามหลายคำถามรวมถึงรหัสไปรษณีย์ประเภทความคุ้มครองที่คุณกำลังหาข้อมูลและยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ที่คุณทาน

ระบบระดับสำหรับ Medicare Part D คืออะไร?

ทุกแผนส่วน D มีระบบระดับหรือขั้นตอน คิดว่าเป็นพีระมิด ยาที่ด้านล่างของพีระมิดมีราคาไม่แพงและยาที่อยู่ด้านบนสุดมีราคาแพงที่สุด แผนส่วนใหญ่มีสี่ถึงหกชั้น

Medicare part d ระบบชั้น

นี่คือวิธีการทำงานของระบบระดับสูตร:

• ระดับที่ 1: ยาสามัญที่ต้องการ (ต้นทุนต่ำสุด)
• ระดับ 2: ยาชื่อแบรนด์ที่ต้องการ (ราคาสูงกว่า)
• ระดับ 3: ยายี่ห้อที่ไม่ต้องการ
• ระดับ 4 ขึ้นไป: ยาพิเศษเฉพาะทางเลือกยาราคาสูง

ยาในแต่ละระดับอาจแตกต่างกันไปในแต่ละแผนดังนั้นจึงควรทราบว่ายาของคุณอยู่ในระบบระดับของแผนเฉพาะที่คุณกำลังพิจารณาอยู่ที่ไหน สำเนาและการประกันภัยเหรียญอาจแตกต่างกันไปตามระดับชั้นเช่นกัน

คุณสามารถอุทธรณ์ได้หรือไม่หากยาของคุณไม่ครอบคลุม

ในบางกรณีหากยาของคุณไม่ครอบคลุมหรือหากขาดความครอบคลุมสำหรับยาของคุณคุณสามารถอุทธรณ์แผนเพื่อขอยกเว้นได้ คุณสามารถโทรไปยังหมายเลขบนบัตรของคุณสำหรับแผนของคุณหรือใช้รายชื่อผู้ติดต่อของ Medicare ที่อาจช่วยคุณได้

แพทย์ของคุณอาจต้องเขียนจดหมายอธิบายถึงความจำเป็นในการใช้ยา มีห้าระดับของการอุทธรณ์ ทุกครั้งที่คุณยื่นอุทธรณ์อย่าลืมเก็บบันทึกไว้สำหรับตัวคุณเอง เพิ่มข้อมูลเพิ่มเติมใด ๆ ที่แผนอาจเป็นประโยชน์ในการตัดสินใจครอบคลุมยา

การตัดสินใจเกี่ยวกับยาที่ไม่ได้อยู่ในตำรับของแผนจะพิจารณาเป็นรายบุคคล

Medicare Part D ครอบคลุมยาสามัญหรือไม่?

แผน Part D ทั้งหมดครอบคลุมยาสามัญและยาชื่อแบรนด์โดยใช้ระบบระดับสูตร โดยทั่วไปแล้ว Tier 1 generics เป็นที่ต้องการเนื่องจากแผนและ copays มักจะต่ำที่สุด

โปรดทราบว่าแต่ละแผนมีสูตรยาที่แตกต่างกันออกไปดังนั้นจึงควรตรวจสอบให้แน่ใจว่ายาที่คุณรับประทานอยู่ในรายการนั้นเป็นสิ่งสำคัญ หากยาไม่อยู่ในรายการตำรับยาให้สอบถามร้านขายยาของคุณว่าการซื้อยานั้นมีค่าใช้จ่ายเท่าใดโดยไม่มีส่วน D

นอกจากนี้แผนยังสามารถเปลี่ยนยาที่เสนอในระดับของพวกเขาได้ สิ่งสำคัญคือต้องตรวจสอบทุกปีในระหว่างการลงทะเบียนแบบเปิดรายปีก่อนที่คุณจะลงชื่อสมัครใช้แผนส่วน D เพื่อให้แน่ใจว่าแผนของคุณยังครอบคลุมยาที่คุณใช้อยู่

Medicare Part D ราคาเท่าไหร่?

มีปัจจัยหลายประการที่กำหนดวิธีการคำนวณต้นทุนส่วน D ซึ่งรวมถึงค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าเช่นค่าลดหย่อนเบี้ยประกันภัยการประกันภัยเหรียญและการจ่ายเงินร่วม

นอกเหนือจากค่าใช้จ่ายเหล่านี้ส่วน D ยังมีเบี้ยประกันภัยนอกเหนือจากเบี้ยประกันภัยที่คุณจ่ายสำหรับชิ้นส่วน Medicare เดิมของคุณ

ปัจจัยที่กำหนดจำนวนเงินที่คุณจะจ่ายสำหรับ Medicare Part D และสำหรับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ของคุณ ได้แก่ :

หักลดหย่อนได้

ในปี 2564 หลักเกณฑ์กล่าวว่าค่าลดหย่อนต้องไม่เกิน 445 ดอลลาร์สำหรับแผน Part D ใด ๆ

คุณสามารถเลือกแผนที่หักลดหย่อนได้ $ 0 ตามยาที่คุณทาน ตัวอย่างเช่นแผน Part D บางแผนเสนอยาระดับ 1 และ 2 โดยไม่มีการหักลดหย่อน

พรีเมี่ยม

เบี้ยประกันภัยคือค่าธรรมเนียมรายเดือนที่คุณจ่ายเพื่อรวมอยู่ในแผนส่วน D ที่เฉพาะเจาะจง อัตราเบี้ยประกันภัยรายเดือนเฉลี่ยของประเทศในปี 2564 จะอยู่ที่ประมาณ $ 33.06

Copays

copayment หรือ copay คือค่าธรรมเนียมที่คุณจ่ายสำหรับยาแต่ละตัว Copays กำหนดโดยแผนที่คุณเลือกและยาที่คุณใช้

การประกันภัยเหรียญ

ค่าใช้จ่ายในการประกันเหรียญจะถูกกำหนดโดยแผนการเฉพาะที่คุณเลือกและระดับที่ยาของคุณวางไว้

Coinsurance จะเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่ายา หลังจากที่คุณมียอดหักลดหย่อนแล้วคุณจะเริ่มจ่ายค่าธรรมเนียมนี้หากแผนส่วน D ที่คุณเลือกต้องการ

หลุมโดนัท

“ ช่องว่างของโดนัท” หรือช่องว่างสำหรับแผนส่วน D มีผลต่อจำนวนเงินที่คุณจ่ายในแต่ละปีด้วย

ในปี 2021 คุณจะเข้าสู่หลุมโดนัทเมื่อคุณใช้จ่ายไปแล้ว 4,130 เหรียญ ในขณะที่คุณอยู่ในช่องว่างคุณจะต้องจ่าย 25 เปอร์เซ็นต์ของค่ายาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ของคุณจนกว่าคุณจะมีค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าถึง 6,550 ดอลลาร์

อย่างไรก็ตามยาแบรนด์เนมจะลดราคาอย่างมากในขณะที่คุณอยู่ในช่องว่าง หลังจากนี้คุณจะจ่ายโคเพย์ 5 เปอร์เซ็นต์สำหรับเวลาที่เหลือเนื่องจากคุณมีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครองจากภัยพิบัติ

หากต้องการความช่วยเหลือในการจ่ายค่ายาตามใบสั่งแพทย์โปรดดูว่าคุณมีสิทธิ์ได้รับ Medicare Extra Help หรือไม่โดยติดต่อโครงการความช่วยเหลือด้านการประกันสุขภาพของรัฐ (SHIP) สำนักงาน Medicaid ของรัฐของคุณหรือโทรหา Medicare ที่ 800-633-4227

คุณอาศัยอยู่ที่ไหน

แผนส่วน D ส่วนบุคคลที่คุณสามารถใช้ได้นั้นขึ้นอยู่กับสถานที่ที่คุณอาศัยอยู่และค่าใช้จ่ายจะแตกต่างกันไปตามแผน มีแผนบริการที่แตกต่างกันในสถานที่ต่างๆและค่าใช้จ่ายอาจแตกต่างกันไปมาก

ยาที่คุณทาน

ค่ายาจะแตกต่างกันไปตามแผนส่วน D ที่คุณเลือกระดับของยาและหากมีตัวเลือกทั่วไป

รายได้ของคุณ

หากรายได้ของคุณเป็นจำนวนที่แน่นอนคุณจะต้องจ่ายค่าธรรมเนียมเพิ่มเติมที่เรียกว่าจำนวนเงินปรับรายเดือนส่วน D (ส่วน D IRMAA) ให้กับ Medicare โดยตรง ค่าธรรมเนียมนี้นอกเหนือจากเบี้ยประกันภัย Part D รายเดือนของคุณ คุณจะได้รับแจ้งหากคุณจำเป็นต้องจ่ายส่วน D IRMAA

Medicare Part D ค่าปรับการลงทะเบียนล่าช้า

แม้ว่าความครอบคลุมส่วน D จะเป็นทางเลือก แต่ Medicare ต้องการให้คุณมีความครอบคลุมยาตามใบสั่งแพทย์ขั้นพื้นฐานอย่างน้อยภายใน 63 วันนับจากวันที่คุณมีสิทธิ์ได้รับ Medicare หากคุณไม่ทำเช่นนั้นคุณจะถูกลงโทษในการลงทะเบียนล่าช้า

• ส่วน D การลงโทษการลงทะเบียนล่าช้า ค่าธรรมเนียมถาวรนี้คือ 1 เปอร์เซ็นต์ของค่าเบี้ยประกันรายเดือนโดยเฉลี่ยคูณด้วยจำนวนเดือนที่คุณลงทะเบียนช้า หากคุณลงทะเบียนช้าคุณจะ เสมอ จ่ายค่าปรับนอกเหนือจากเบี้ยประกันภัยส่วน D และค่าใช้จ่ายอื่น ๆ
• หลีกเลี่ยงการลงโทษการลงทะเบียนล่าช้า หากคุณมีความครอบคลุมด้านยาตามใบสั่งแพทย์จากนายจ้างสหภาพการบริหารงานทหารผ่านศึกหรือแผนสุขภาพอื่น ๆ คุณสามารถรักษาแผนนั้นไว้ได้หากแผนดังกล่าวเสนอความคุ้มครองขั้นพื้นฐานที่จำเป็นเป็นอย่างน้อยหรือ“ ความคุ้มครองที่น่าเชื่อถือ” ตามหลักเกณฑ์ของ Medicare
• ลงทะเบียนแม้ว่าคุณจะไม่มียาก็ตาม แม้ว่าคุณจะไม่ใช้ยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์เมื่อคุณมีสิทธิ์เข้าร่วม Part D แต่สิ่งสำคัญคือต้องลงชื่อสมัครใช้แผน Part D ต้นทุนต่ำเพื่อหลีกเลี่ยงโทษในอนาคต

ใครมีสิทธิ์เข้าร่วม Medicare Part D

ข้อกำหนดคุณสมบัติส่วน D นั้นเหมือนกับข้อกำหนดสำหรับ Medicare ดั้งเดิมและรวมถึงผู้ที่:

• อายุ 65 ปีขึ้นไป
• ได้รับเงินประกันสังคมทุพพลภาพเป็นเวลาอย่างน้อย 24 เดือน
• มีการวินิจฉัยโรค amyotrophic lateral sclerosis (ALS)
• มีการวินิจฉัยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (ESRD) หรือไตวาย
• ได้รับการประกันสังคมทุพพลภาพอย่างน้อย 24 เดือน

คุณสามารถซื้อแผนยา Part D แบบสแตนด์อโลนตามความต้องการยาของคุณหรือรับความคุ้มครองส่วน D ผ่านแผน Medicare Advantage (ส่วน C)

การเปิดการลงทะเบียนเพื่อเข้าร่วมแผน Part D เริ่มตั้งแต่วันที่ 15 ตุลาคมและจนถึงวันที่ 7 ธันวาคมของทุกปีในช่วงเวลานี้คุณสามารถเข้าร่วมแผน Part D ใหม่หรือเปลี่ยนจากแผนปัจจุบันของคุณไปเป็นแผนอื่นได้

ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคมถึง 31 มีนาคมของทุกปีคุณสามารถเปลี่ยนแผน Medicare Advantage ของคุณได้ด้วยความคุ้มครองส่วน D คุณยังสามารถเปลี่ยนไปใช้แผน Medicare ดั้งเดิมจากแผน Advantage ได้ในช่วงเวลานี้

ช่วยจ่ายค่ายาตามใบสั่งแพทย์

คุณสามารถประหยัดค่าใช้จ่ายได้ด้วย Medicare ดั้งเดิมหากคุณมีแผน Medigap เพื่อช่วยจ่ายค่าใช้จ่ายบางส่วนของคุณ

ขึ้นอยู่กับยาที่คุณใช้คุณควรทำการเปรียบเทียบต้นทุนระหว่างส่วน D กับ Medigap และแผน Medicare Advantage ซึ่งรวมถึงความครอบคลุมของยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์

Medicare ยังมีโปรแกรมที่เรียกว่า Extra Help สำหรับผู้ที่มีทรัพยากร จำกัด หรือต้องการความช่วยเหลือในการจ่ายค่าใช้จ่ายส่วน D คุณอาจมีคุณสมบัติหากคุณมีคุณสมบัติตรงตามข้อกำหนดด้านรายได้อยู่ใน Medicaid หรือมีคุณสมบัติตรงตามมาตรฐานคุณสมบัติอื่น ๆ

บริษัท ยาบางแห่งเสนอยาในราคาที่ลดลงสำหรับผู้ที่มีคุณสมบัติ หากคุณประสบปัญหาในการจ่ายค่ายาตามใบสั่งแพทย์ให้ลองติดต่อผู้ผลิตเพื่อดูว่าพวกเขามีโปรแกรมความช่วยเหลือหรือไม่

ซื้อกลับบ้าน

ความครอบคลุมของยาตามใบสั่งแพทย์ของ Medicare Part D ช่วยประหยัดเงินชาวอเมริกันหลายล้านคนจากค่ายาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ทุกปี

แผนจะแตกต่างกันไปตามสถานที่ตั้งและค่าใช้จ่ายของคุณจะขึ้นอยู่กับประเภทของแผนที่คุณเลือกระดับขั้นพื้นฐานค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าอื่น ๆ และเบี้ยประกันภัย

เปรียบเทียบแผนต่างๆรวมถึงแผน Advantage แผน Medicare Part D แบบสแตนด์อโลนและ Medicare Part D กับแผน Medigap เพื่อช่วยเลือกตัวเลือกที่ดีที่สุดสำหรับความต้องการของคุณ

บทความนี้ได้รับการอัปเดตเมื่อวันที่ 20 พฤศจิกายน 2020 เพื่อแสดงข้อมูล Medicare ในปี 2021