ขั้นตอนที่แท้จริงในการต่อสู้กับความไม่เสมอภาคทางเชื้อชาติในการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน

ไม่น่าแปลกใจที่จะได้ยินเกี่ยวกับความไม่เสมอภาคทางเชื้อชาติและความไม่เท่าเทียมกันในระบบการดูแลสุขภาพของอเมริกา การดูแลผู้ป่วยเบาหวานไม่มีข้อยกเว้น

การวิจัยแสดงให้เห็นถึงความไม่เสมอภาคทางเชื้อชาติและชาติพันธุ์ในการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานและหนังสือเล่มใหม่ยังบอกด้วยว่าอคติในอดีตทำให้นักวิจัยและแพทย์สามารถเสริมสร้างแบบแผนได้อย่างไร

คนผิวสีในชุมชนโรคเบาหวานไม่จำเป็นต้องให้ความสำคัญกับ Black History Month เพื่อบอกความเป็นจริงของสิ่งที่พวกเขาประสบมาตลอด

แต่ตอนนี้กลุ่มคลินิกทั่วประเทศซึ่งนำโดย T1D Exchange ที่ไม่หวังผลกำไรในบอสตันกำลังสำรวจว่าความไม่เท่าเทียมกันเหล่านี้มีบทบาทอย่างไรและดำเนินการตามขั้นตอนที่แท้จริงเพื่อสร้างการเปลี่ยนแปลง

งานของพวกเขาได้รับแรงกระตุ้นส่วนใหญ่จากสิ่งที่เกิดขึ้นในขณะนี้พร้อมกับการแพร่ระบาดที่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงไปสู่การพึ่งพา telehealth อย่างหนัก

การวิจัยครั้งแรกของมัน

T1D Exchange เผยแพร่ผลการศึกษาครั้งแรกเมื่อวันที่ 7 มกราคม 2564

การศึกษาจัดทำขึ้นที่ 52 ไซต์ทั่วสหรัฐอเมริกาซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของเครือข่ายคลินิก T1D Exchange โดยดูว่าชาวอเมริกันเชื้อสายสเปนและชาวอเมริกันผิวดำที่เป็นโรคเบาหวานประเภท 1 (T1D) ที่ตรวจพบโควิด -19 ในเชิงบวกมีอัตราการเป็นโรคเบาหวานคีโตอะซิโดซิส (DKA) สูงกว่าหรือไม่ ) เทียบกับผู้ป่วยผิวขาวที่ไม่ใช่ชาวสเปน ผลการวิจัยพบหลักฐานชัดเจนถึงความไม่เสมอภาคทางเชื้อชาติ

“ การศึกษานี้เป็นการตรวจสอบความไม่เสมอภาคทางเชื้อชาติและชาติพันธุ์อย่างเป็นระบบครั้งแรกสำหรับผู้ที่ติดเชื้อ T1D และ COVID-19 โดยใช้กลุ่มประชากรที่หลากหลายโดยมีตัวแทนจากทั้งคนผิวดำและคนเชื้อสายสเปนอย่างเท่าเทียมกัน การค้นพบของเราแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยผิวดำที่มี COVID-19 และ T1D มีความเสี่ยงเพิ่มเติมในการเป็น DKA นอกเหนือจากความเสี่ยงที่เกิดจากการเป็นโรคเบาหวานมานานหรือเป็นผู้เยาว์” ผู้เขียนระบุ

การวิจัยได้รวมผู้ป่วย 180 รายที่เป็น T1D ระหว่างเดือนเมษายนถึงสิงหาคม 2020 และผลการวิจัยพบว่าผู้ป่วย Black American T1D มีโอกาสมากกว่าผู้ป่วยผิวขาวที่จะได้รับ DKA และ COVID-19 ขั้นรุนแรงถึง 4 เท่าหลังจากปรับสถานะประกันสุขภาพและปัจจัยอื่น ๆ สำหรับผู้ป่วยฮิสแปนิกที่เป็น T1D ความเสี่ยงนั้นสูงกว่าที่เห็นในผู้ป่วยผิวขาวถึงสองเท่า

“ การค้นพบของเราเกี่ยวกับความไม่เท่าเทียมที่เป็นปัญหาและมีนัยสำคัญเรียกร้องให้มีการแทรกแซงอย่างเร่งด่วนและตรงเป้าหมาย” ดร. Osagie Ebekozien ผู้เขียนนำการศึกษากล่าวซึ่งดำรงตำแหน่งรองประธานฝ่ายปรับปรุงคุณภาพและสุขภาพประชากรของ T1D Exchange กล่าว

“ การเปลี่ยนแปลงอย่างเร่งด่วนในการจัดการโรคเบาหวานจากระยะไกลในช่วงการระบาดของ COVID-19 อาจทำให้ความไม่เท่าเทียมกันในระยะยาวรุนแรงขึ้นเนื่องจากผู้ป่วยบางรายที่มีช่องโหว่อาจไม่สามารถเข้าถึงอุปกรณ์เทคโนโลยีที่จำเป็นสำหรับการจัดการระยะไกลได้อย่างมีประสิทธิภาพ” เขากล่าว

Ebekozien และนักวิจัยหลายคนที่เกี่ยวข้องชี้ให้เห็นว่าปัญหาเหล่านี้เหนือกว่า COVID-19

“ ไม่น่าแปลกใจที่ความแตกต่างและความไม่เท่าเทียมเหล่านี้มีอยู่และสิ่งเหล่านี้ฝังแน่นอยู่ในระบบการดูแลสุขภาพและสังคมของเรา” Ebekozien กล่าว “ สิ่งที่บางคนอาจพบว่าน่าประหลาดใจคือขนาดและความลึกของอสมการเพื่อดูว่าผลลัพธ์เหล่านี้แตกต่างกันอย่างน่าตกใจเพียงใด สังคมส่วนใหญ่ของเราถูกทิ้งไว้เบื้องหลังและพวกเราหลายคนไม่ต้องการเห็นสิ่งนั้น เราจำเป็นต้องจัดการกับความไม่เท่าเทียมกันเหล่านี้ที่มีอยู่”

การจัดการกับความไม่เท่าเทียมกันของโรคเบาหวาน

T1D Exchange กำลังมองหาวิธีปฏิบัติที่สามารถลดช่องว่างเหล่านี้ได้นอกโรงพยาบาลและสถานพยาบาล

Ebekozien กล่าวว่านอกเหนือจากการขยายการเข้าถึงการตรวจสอบระดับน้ำตาลอย่างต่อเนื่อง (CGM) ในชุมชนชายขอบ (เพื่อให้พวกเขาเห็นภาพที่ดีขึ้นว่าสิ่งใดได้ผลหรือไม่ในการจัดการโรคเบาหวานของพวกเขา) แนวคิดหลักบางประการก็ยังโดดเด่น

การฝึกอบรมอคติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์

หนึ่งในนั้นคือการเริ่มต้นต้องมีการฝึกอบรมอคติโดยปริยายสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ (HCPs) เรื่องนี้กลายเป็นหัวข้อสนทนาในปี 2020 และหลายรัฐ (เช่นคอนเนตทิคัตและมิชิแกนเป็นต้น) ได้ย้ายไปใช้การฝึกอบรมประเภทนี้สำหรับคนงานของรัฐและเจ้าหน้าที่ด้านการดูแลสุขภาพโดยเฉพาะอย่างยิ่งในโรงพยาบาลซึ่งมีการแสดงผู้ป่วย COVID-19 เพื่อสะท้อนถึง ผลเสียของอคติ

“ เราต้องยอมรับว่านี่เป็นระบบที่แตกหักและไม่เท่าเทียมกันโดยมีผลลัพธ์และประสบการณ์ที่แตกต่างกันทั้งหมดเป็นเพราะเชื้อชาติหรือชาติพันธุ์ของผู้ป่วย” Ebekozien กล่าว “ ฉันไม่คิดว่าผู้ให้บริการจะเข้าไปในห้องโดยคิดว่าพวกเขาจะปฏิบัติต่อใครบางคนที่แตกต่างออกไป แต่สิ่งเหล่านี้ฝังแน่นและเกิดขึ้นด้วยเหตุผลหลายประการ”

ข้อเสนอแนะหลักคือแพทย์ควรตรวจสอบข้อมูลการปฏิบัติของตนเองเพื่อประเมินว่าพวกเขามีปฏิสัมพันธ์กับผู้ป่วยสั่งยาและแนะนำอุปกรณ์อย่างไร: ผู้ป่วยผิวขาวมักจะได้รับมากกว่าผู้ป่วยที่มีสีเป็นประจำหรือไม่?

“ แม้ว่าพวกเขาจะมองว่าตัวเองยุติธรรม แต่ตัวเลขและแนวโน้มของข้อมูลใบสั่งยาอาจแสดงให้เห็นบางอย่างที่แตกต่างออกไปและนั่นอาจเป็นเรื่องที่น่าตกใจ” Ebekozien กล่าว “ เราต้องถอยห่างจากอารมณ์ที่เกิดขึ้นกับหัวข้อนี้เพื่อดูตัวเลขและผลลัพธ์เช่นเดียวกับการศึกษาวิจัยใด ๆ ”

ติดตามคุณภาพที่คลินิกเบาหวาน

ในขณะนี้ผู้เชี่ยวชาญเห็นพ้องกันว่าควรมีการพัฒนาความร่วมมือในการปรับปรุงสำหรับคลินิกที่ดูแลผู้ป่วยเบาหวานเพื่อช่วยให้พวกเขารู้จักอคติที่ไม่รู้สึกตัวในสถานที่ได้ดีขึ้นและให้บริการผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพ

เพื่อตอบสนองความต้องการนี้ย้อนกลับไปในปี 2559 T1D Exchange ได้ก่อตั้ง T1D Exchange Quality Improvement Collaborative (QIC) ปัจจุบันมีแพทย์ด้านต่อมไร้ท่อประมาณสามโหลในคลินิก 25 แห่งทั่วสหรัฐอเมริกา พวกเขากำลังดำเนินการเพื่อขยายผลกระทบให้กว้างขึ้นนอกเหนือไปจากคนพิการ 45,000 คนที่รวมอยู่ในคลินิกที่เข้าร่วมในปัจจุบัน

QIC มุ่งเน้นไปที่สองสิ่ง: การประชุมการเรียนรู้ที่สอนแนวทางปฏิบัติที่ดีที่สุดของผู้เชี่ยวชาญข้ามคลินิกในการลดความไม่เท่าเทียมกันในการปฏิบัติต่อผู้ป่วยและการเปรียบเทียบข้อมูลเพื่อช่วยให้คลินิกสมาชิกเข้าใจว่าพวกเขายืนอยู่ที่ไหนและกำหนดเป้าหมายในการปรับปรุง

ในการเปิดใช้งานการเปรียบเทียบดังกล่าวคลินิกสมาชิกจะแชร์ข้อมูลการทดลองทางคลินิกบนเซิร์ฟเวอร์ที่ปลอดภัยโดยมีรหัสไปรษณีย์ผลลัพธ์ข้อมูลเชื้อชาติและชาติพันธุ์ พวกเขาส่งข้อมูลของตนเองโดยพิจารณาจากประชากรผู้ป่วยจากนั้น QIC จะวิเคราะห์ข้อมูลนั้นโดยรวมเพื่อระบุช่องว่างภายในสถาบัน จากนั้นพวกเขาแบ่งปันความคิดเห็นกับกลุ่มเพื่อให้พวกเขาสามารถทำงานร่วมกับโค้ช T1D Exchange และผู้เชี่ยวชาญในการปรับปรุงการส่งมอบการดูแลของพวกเขา

“ เราทำงานจริงมากมายเพื่อช่วยให้แพทย์มีคำแนะนำว่าควรเริ่มต้นจากจุดไหนในประเด็นเหล่านี้” Ebekozien กล่าว

“ เรากำลังทดลองใช้ในบางศูนย์สำหรับความคิดริเริ่มและมุมมองที่แตกต่างกันเช่นการใช้ปั๊มและการเข้าถึง CGM เรามีเจตนาอย่างมากกับช่องว่างของความไม่เท่าเทียมกัน”

มันช่วยได้แล้ว Ebekozien กล่าว

ตัวอย่างเช่นการศึกษาที่ตีพิมพ์ในเดือนมิถุนายน 2020 แสดงให้เห็นว่าคลินิก QIC ที่เข้าร่วม 5 แห่งได้สร้างวงจรเพื่อทดสอบและขยายการใช้ปั๊มอินซูลินในผู้ป่วยทุกภูมิหลังที่มีอายุตั้งแต่ 12 ถึง 26 ปี สามในห้าเห็นการปรับปรุงอย่างมีนัยสำคัญตั้งแต่ 6 ถึง 17 เปอร์เซ็นต์และการปรับปรุงครั้งใหญ่ 10 เปอร์เซ็นต์ในคลินิก QIC ตลอดระยะเวลา 20 เดือนในการปรับปรุงการใช้ปั๊มอินซูลิน ซึ่งรวมถึงการยอมรับเทคโนโลยีที่หลากหลายและครอบคลุมมากขึ้นด้วย

สิบขั้นตอนในการปรับปรุง

นอกจากนี้ T1D Exchange ยังเป็นผู้นำในกรอบ 10 ขั้นตอนสำหรับคลินิกในการจัดการกับความไม่เท่าเทียมกันทางเชื้อชาติ ขั้นตอนมีดังต่อไปนี้:

1. ตรวจสอบข้อมูลพื้นฐานของโปรแกรม / โครงการสำหรับความไม่เสมอภาคที่มีอยู่ นี่คือขั้นตอนการเปรียบเทียบ
2. สร้างทีมโครงการที่เท่าเทียมกันรวมถึงผู้ป่วยที่มีประสบการณ์ชีวิต แทนที่จะเป็นแบบสำรวจหรือกลุ่มโฟกัสพวกเขาเสนอให้รวมบุคคล / ครอบครัวที่ได้รับผลกระทบอย่างไม่เป็นสัดส่วนเป็นสมาชิกที่ใช้งานอยู่ในทีม QI
3. พัฒนาเป้าหมายที่เน้นความยุติธรรม ตัวอย่างเช่นเพื่อเพิ่มสัดส่วนของผู้ป่วยที่ใช้ CGM 20 เปอร์เซ็นต์และลดความเหลื่อมล้ำระหว่างผู้ป่วยประกันภาครัฐและเอกชนลง 30 เปอร์เซ็นต์ใน 6 เดือน
4. ระบุกระบวนการ / เส้นทางที่ไม่เท่าเทียมกัน พวกเขากำลังสนับสนุนให้คลินิกสร้างแผนที่ภาพหรือแผนภาพเพื่อแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยเคลื่อนย้ายผ่านการรักษาที่ศูนย์ของตนอย่างไร สิ่งนี้ "สามารถแสดงให้เห็นว่าอาจมีเส้นทางที่ไม่เท่าเทียมกันในระบบได้อย่างไร" พวกเขากล่าว
5. ระบุว่าปัจจัยทางเศรษฐกิจและสังคมมีส่วนสนับสนุนผลลัพธ์ในปัจจุบันอย่างไร คลินิกควรดำเนินการเพื่อระบุปัจจัยที่พบบ่อยใน 5 ประเภท ได้แก่ บุคคลกระบวนการสถานที่ผลิตภัณฑ์และนโยบาย
6. ระดมความคิดการปรับปรุงที่เป็นไปได้ ซึ่งอาจรวมถึงสิ่งต่างๆเช่นการออกแบบเวิร์กโฟลว์ที่มีอยู่ใหม่การนำร่องชั้นเรียนการศึกษา CGM และการใช้เครื่องมือประเมินอุปสรรค CGM เพื่อระบุและจัดการกับอุปสรรคในการนำไปใช้
7. ใช้เมทริกซ์การตัดสินใจที่มีความเสมอภาคเป็นเกณฑ์ในการจัดลำดับความสำคัญของแนวคิดในการปรับปรุง พวกเขาได้สร้างเมทริกซ์ที่เปรียบเทียบการแลกเปลี่ยนกับต้นทุนเวลาและทรัพยากรและยังระบุ“ ผลกระทบต่อส่วนของผู้ถือหุ้น” เป็นหนึ่งในเกณฑ์
8. ทดสอบการเปลี่ยนแปลงเล็ก ๆ ทีละรายการ ควรวัดการเปลี่ยนแปลงเล็ก ๆ น้อย ๆ สำหรับผลกระทบ
9. วัดผลและเปรียบเทียบผลลัพธ์ด้วยการคาดการณ์เพื่อระบุการปฏิบัติหรือผลที่ไม่เท่าเทียมกัน หลังจากการทดสอบการเปลี่ยนแปลงแต่ละครั้งทีมควรตรวจสอบผลลัพธ์ว่า (และทำไม) การคาดการณ์ของพวกเขาถูกต้องหรือไม่ถูกต้องและมีผลลัพธ์ที่ไม่คาดฝันหรือไม่
10. ฉลองชัยชนะเล็ก ๆ และทำซ้ำขั้นตอน “ การเปลี่ยนแปลงขั้นพื้นฐานและเป็นธรรมต้องใช้เวลา กรอบนี้มุ่งเป้าไปที่การยกเลิกความไม่เท่าเทียมกันโดยเฉพาะอย่างยิ่งความไม่เท่าเทียมที่ได้รับการขยายจากการระบาดใหญ่ของ COVID-19 นั้นเป็นเรื่องที่ต้องทำซ้ำและต่อเนื่อง ไม่ใช่ว่าการทดสอบการเปลี่ยนแปลงทุกครั้งจะส่งผลกระทบต่อผลลัพธ์หรือลดความไม่เท่าเทียมกัน แต่เมื่อเวลาผ่านไปการเปลี่ยนแปลงแต่ละครั้งจะส่งผลกระทบต่อไปและก่อให้เกิดผลกระทบที่ยั่งยืน” ผู้เขียนเขียน

เราจะเข้าถึงคนพิการที่ต้องการได้อย่างไร?

แพทย์และคลินิกเป็นเพียงจิ๊กซอว์ชิ้นเดียว นอกจากนี้ยังลงไปถึงการเข้าถึงผู้พิการที่ไม่ได้รับการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานที่พวกเขาต้องการโดยเฉพาะผู้ที่อยู่ในชุมชนที่มีรายได้น้อยหรือในชนบทซึ่งอาจกำลังต่อสู้กับความรู้ด้านสุขภาพหรือความท้าทายทางเศรษฐกิจและสังคม

คนเหล่านั้นต้องการทราบเกี่ยวกับช่องต่างๆเพื่อขอความช่วยเหลือ นี่คือจุดที่การรับรู้เป้าหมายและการริเริ่มด้านการศึกษาสามารถช่วยได้ Ebekozien กล่าว

มีโครงการริเริ่มกว้าง ๆ มากมายที่มุ่งเน้นไปที่การรับรู้ของ DKA ซึ่งนำโดยองค์กรขนาดใหญ่เช่น JDRF และ Beyond Type 1 แต่ข้อมูลการติดตามแสดงให้เห็นว่าความพยายามกระแสหลักเหล่านั้นไม่สามารถเข้าถึงผู้ที่ต้องการข้อมูลนั้นได้มากที่สุด

T1D Exchange ชี้ให้เห็นว่าความพยายามเป้าหมายใหม่อาจรวมถึง:

• การให้ HCP พัฒนาโบรชัวร์เพื่อแจกในศูนย์ชุมชนโบสถ์และร้านขายของชำที่เน้นถึงอันตรายของน้ำตาลในเลือดสูง
• ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการเข้าถึงแถบคีโตน (เพื่อตรวจจับ DKA) ในชุมชนท้องถิ่น
• ให้คำแนะนำว่าจะเกิดอะไรขึ้นหากมีคนข้ามปริมาณอินซูลินซึ่งเกิดขึ้นสำหรับผู้พิการที่ได้รับการวินิจฉัยใหม่เช่นเดียวกับผู้ที่มีปัญหาในการให้อินซูลินหรือยาเบาหวานอื่น ๆ และต้องปันส่วน
• การขยายการเข้าถึงการดูแลสุขภาพในพื้นที่เช่นวิธีกำหนดนัดหมายนอกเวลาทำการปกติในกรณีที่ใครบางคนไม่สามารถลางานในระหว่างวันได้
• การสร้างและแบ่งปันข้อมูลที่ชัดเจนเกี่ยวกับเครื่องมือเทคโนโลยีโรคเบาหวานใหม่ ๆ รวมถึงผู้ที่สามารถจ่ายและใช้อุปกรณ์เฉพาะรายละเอียดเกี่ยวกับความครอบคลุมของการประกันและตัวเลือกที่มีอยู่สำหรับผู้ที่ไม่ได้ทำประกัน

“ ฉันคิดว่าองค์ประกอบด้านการศึกษาเป็นสิ่งสำคัญ” Ebekozien กล่าว “ จำเป็นและเราจำเป็นต้องพูดคุยกันต่อไปเกี่ยวกับแนวทางแก้ไขในทางปฏิบัติเพื่อขับเคลื่อนเข็มในการจัดการกับความไม่เสมอภาคเหล่านี้”