- จดหมายปฏิเสธของ Medicare จะแจ้งให้คุณทราบถึงบริการที่จะไม่ครอบคลุมด้วยเหตุผลหลายประการ
- จดหมายมีหลายประเภทขึ้นอยู่กับเหตุผลในการปฏิเสธ
- จดหมายปฏิเสธควรมีข้อมูลเกี่ยวกับวิธีอุทธรณ์คำตัดสิน
คุณจะได้รับจดหมายปฏิเสธของ Medicare เมื่อ Medicare ปฏิเสธความคุ้มครองสำหรับบริการหรือสินค้าหรือหากสินค้าบางรายการไม่ได้รับความคุ้มครองอีกต่อไป นอกจากนี้คุณยังจะได้รับจดหมายปฏิเสธหากคุณได้รับการดูแลและใช้สิทธิประโยชน์จนหมดแล้ว
หลังจากที่คุณได้รับจดหมายปฏิเสธคุณมีสิทธิ์อุทธรณ์คำตัดสินของ Medicare ขั้นตอนการอุทธรณ์จะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับว่าส่วนใดของความคุ้มครอง Medicare ของคุณถูกปฏิเสธ
มาดูเหตุผลที่คุณอาจได้รับจดหมายปฏิเสธและขั้นตอนต่างๆที่คุณสามารถดำเนินการได้อย่างละเอียดยิ่งขึ้น
เหตุใดฉันจึงได้รับจดหมายปฏิเสธจาก Medicare
เมดิแคร์อาจออกจดหมายปฏิเสธด้วยเหตุผลหลายประการ ตัวอย่างเหตุผลเหล่านี้ ได้แก่ :
- คุณได้รับบริการที่แผนของคุณไม่คิดว่าจำเป็นทางการแพทย์
- คุณมีแผน Medicare Advantage (ส่วน C) และคุณออกไปนอกเครือข่ายผู้ให้บริการเพื่อรับการดูแล
- ตำรับยาตามใบสั่งแพทย์ของคุณไม่รวมถึงยาที่แพทย์สั่ง
- คุณมาถึงขีด จำกัด ของจำนวนวันที่คุณอาจได้รับการดูแลในสถานพยาบาลที่มีทักษะ
เมื่อคุณได้รับจดหมายปฏิเสธจาก Medicare โดยปกติจะมีข้อมูลเฉพาะเกี่ยวกับวิธีอุทธรณ์คำตัดสิน เราจะดูรายละเอียดของกระบวนการอุทธรณ์ในบทความนี้
ประเภทของจดหมายปฏิเสธ
Medicare อาจส่งจดหมายปฏิเสธประเภทต่างๆให้คุณ ในที่นี้เราจะพูดถึงจดหมายทั่วไปสองสามประเภทที่คุณอาจได้รับ
ประกาศทั่วไปหรือประกาศเกี่ยวกับการไม่ครอบคลุมของ Medicare
คุณจะได้รับประกาศเกี่ยวกับการไม่ครอบคลุมของ Medicare หาก Medicare หยุดครอบคลุมการดูแลที่คุณได้รับจากสถานพักฟื้นผู้ป่วยนอกหน่วยงานด้านสุขภาพที่บ้านหรือสถานพยาบาลที่มีทักษะ บางครั้ง Medicare อาจแจ้งผู้ให้บริการทางการแพทย์ที่ติดต่อคุณ คุณต้องได้รับแจ้งอย่างน้อย 2 วันตามปฏิทินก่อนที่บริการจะสิ้นสุด
ประกาศเกี่ยวกับผู้รับผลประโยชน์ขั้นสูงของสถานพยาบาลที่มีทักษะ
จดหมายฉบับนี้จะแจ้งให้คุณทราบเกี่ยวกับบริการหรือรายการที่กำลังจะเกิดขึ้นในสถานพยาบาลที่มีทักษะซึ่ง Medicare จะไม่ครอบคลุม ในกรณีนี้ Medicare ถือว่าบริการไม่สมเหตุสมผลและจำเป็นทางการแพทย์ บริการนี้อาจถือเป็นการคุมขัง (ไม่เกี่ยวข้องกับการแพทย์) ซึ่งไม่ครอบคลุม
คุณอาจได้รับการแจ้งเตือนนี้หากคุณใกล้จะประชุมหรือเกินวันที่อนุญาตภายใต้ Medicare Part A
ประกาศเกี่ยวกับผู้รับประโยชน์ล่วงหน้าค่าธรรมเนียมสำหรับบริการ
ประกาศนี้ได้รับเมื่อ Medicare ปฏิเสธบริการภายใต้ส่วน B ตัวอย่างของบริการและรายการที่อาจถูกปฏิเสธรวมถึงการบำบัดเวชภัณฑ์และการตรวจทางห้องปฏิบัติการบางประเภทที่ไม่ถือว่าจำเป็นทางการแพทย์
การแจ้งปฏิเสธความคุ้มครองทางการแพทย์ (ประกาศปฏิเสธแบบบูรณาการ)
ประกาศนี้มีไว้สำหรับผู้รับผลประโยชน์ของ Medicare Advantage และ Medicaid ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมจึงเรียกว่า Integrated Denial Notice อาจปฏิเสธความคุ้มครองทั้งหมดหรือบางส่วนหรือแจ้งให้คุณทราบว่า Medicare กำลังหยุดดำเนินการหรือลดหลักสูตรการรักษาที่ได้รับอนุญาตก่อนหน้านี้
เคล็ดลับหากส่วนใดส่วนหนึ่งของจดหมายปฏิเสธของคุณไม่ชัดเจนสำหรับคุณคุณสามารถโทรติดต่อ Medicare ที่ 1-800-MEDICARE หรือติดต่อ บริษัท ประกันภัยของคุณเพื่อขอข้อมูลเพิ่มเติม
ฉันจะยื่นอุทธรณ์ได้อย่างไร?
หากคุณรู้สึกว่า Medicare ทำผิดพลาดในการปฏิเสธความคุ้มครองคุณมีสิทธิ์อุทธรณ์คำตัดสิน ตัวอย่างของเวลาที่คุณอาจต้องการอุทธรณ์ ได้แก่ การปฏิเสธการอ้างสิทธิ์สำหรับบริการยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์การทดสอบหรือขั้นตอนที่คุณเชื่อว่ามีความจำเป็นทางการแพทย์
วิธีที่คุณยื่นอุทธรณ์มักขึ้นอยู่กับว่าส่วนใดของ Medicare ที่อ้างสิทธิ์นั้นอยู่ภายใต้ คำแนะนำโดยย่อเกี่ยวกับเวลาและวิธีการส่งข้อเรียกร้อง:
หากคุณมี Medicare Part C และไม่พอใจกับวิธีที่แผนของคุณปฏิบัติต่อคุณในระหว่างขั้นตอนการอุทธรณ์คุณสามารถยื่นเรื่องร้องเรียน (ร้องเรียน) กับโครงการความช่วยเหลือด้านการประกันสุขภาพของรัฐได้
อ่านขั้นตอนการอุทธรณ์แผนของคุณอย่างละเอียด โดยปกติจดหมายปฏิเสธของคุณจะมีข้อมูลหรือแม้แต่แบบฟอร์มที่คุณสามารถใช้ในการยื่นอุทธรณ์ได้ กรอกแบบฟอร์มให้ครบถ้วนรวมทั้งหมายเลขโทรศัพท์ของคุณและเซ็นชื่อของคุณ
ขอให้ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณช่วยในการอุทธรณ์ของคุณ ผู้ให้บริการของคุณสามารถให้คำชี้แจงว่าเหตุใดขั้นตอนการทดสอบรายการการรักษาหรือยาที่เป็นปัญหาจึงมีความจำเป็นทางการแพทย์ ผู้จัดหาอุปกรณ์ทางการแพทย์อาจสามารถส่งจดหมายที่คล้ายกันนี้ได้เมื่อจำเป็น
ฉันจะทำอะไรได้อีก?
หลังจากที่คุณได้รับจดหมายปฏิเสธ Medicare ของคุณและตัดสินใจที่จะอุทธรณ์โดยปกติแล้วการอุทธรณ์ของคุณจะต้องผ่านห้าขั้นตอน สิ่งเหล่านี้ ได้แก่ :
- ระดับ 1: การกำหนดใหม่ (อุทธรณ์) จากแผนของคุณ
- ระดับ 2: ตรวจสอบโดยหน่วยงานตรวจสอบอิสระ
- ระดับ 3: ตรวจสอบโดยสำนักงานการพิจารณาและอุทธรณ์ของ Medicare
- ระดับ 4: ตรวจสอบโดย Medicare Appeals Council
- ระดับ 5: การพิจารณาคดีโดยศาลแขวงของรัฐบาลกลาง (โดยปกติจะต้องเป็นข้อเรียกร้องที่เกินจำนวนเงินขั้นต่ำซึ่งคือ $ 1,670 สำหรับปี 2020)
การอ่านและทำความเข้าใจจดหมายปฏิเสธของคุณเป็นสิ่งสำคัญมากเพื่อหลีกเลี่ยงการปฏิเสธในขั้นตอนการอุทธรณ์ คุณยังสามารถดำเนินการอื่น ๆ เพื่อช่วยให้คุณทำสิ่งนี้ได้:
- อ่านกฎแผนของคุณอีกครั้งเพื่อให้แน่ใจว่าคุณปฏิบัติตามกฎเหล่านั้นอย่างถูกต้อง
- รวบรวมการสนับสนุนให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้จากผู้ให้บริการหรือบุคลากรทางการแพทย์ที่สำคัญอื่น ๆ เพื่อสำรองข้อเรียกร้องของคุณ
- กรอกแบบฟอร์มแต่ละรายการอย่างรอบคอบและตรงที่สุด หากจำเป็นให้ขอให้บุคคลอื่นช่วยคุณในการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน
ในอนาคตคุณสามารถหลีกเลี่ยงการปฏิเสธความคุ้มครองได้โดยขอการอนุญาตล่วงหน้าจาก บริษัท ประกันภัยหรือ Medicare ของคุณ
ซื้อกลับบ้าน
- คุณอาจได้รับจดหมายปฏิเสธจาก Medicare หากคุณไม่ปฏิบัติตามกฎของแผนหรือหากผลประโยชน์ของคุณหมดลง
- โดยปกติจดหมายปฏิเสธจะมีข้อมูลเกี่ยวกับวิธีอุทธรณ์คำตัดสิน
- อุทธรณ์การตัดสินใจโดยเร็วที่สุดและมีรายละเอียดสนับสนุนมากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้สามารถช่วยพลิกการตัดสินใจได้